VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

Genel Açıklamalar

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVKK”) kişisel verisi işlenen gerçek kişi olarak tanımlanan ilgili kişilere (“Başvuru Sahibi”), KVKK’ nın 11. maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunmasına ilişkin belirli haklar tanınmıştır.

KVKK’ nın 13. maddesinin 1. fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Şirketimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir. Bu kapsamda, Kurul tarafından veri sorumlusuna yapılacak başvuruların usul ve esasına ilişkin hususlar 10 Mart 2018 tarihli Resmi Gazete’ de yayınlanan “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ” de (“Tebliğ”) düzenlenmiştir.

Bu çerçevede “yazılı” olarak Şirketimize yapılacak başvurular, işbu Başvuru Formu’ nu doldurmalı ve başvuruya ilişkin ekleri ile birlikte,

1. İletişim Bilgileriniz (Doldurulması zorunlu alan)*
Ad Soyad
T.C.K.N.
(Yabancılar için) Pasaport No
Telefon
E-posta
Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi
Varsa bildirime esas;
Elektronik posta adresi
Telefon
Faks numarası

*Tebliğ’in 5.maddesinin 2.fıkrası gereğince, yapılacak başvurularda işbu başlık altında yer alan bilgilerin yer alması zorunludur. Bu nedenle, bu kısmın eksiksiz doldurulmasını, bilgilerin eksik ya da yanlış doldurulması halinde başvurunuzun Şirket tarafından dikkate alınmayacağını ve bu husustaki tüm sorumluluğun başvuru sahibinde olduğunu beyan ederiz.

2. Şirketimiz ile ilişkiniz
Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkiniz hakkında aşağıda belirtilenlerden uygun olan seçeneği seçiniz ve aşağıdaki boşluğa ilişkinin hala devam edip etmediğini, sona ermiş ise hangi dönemlerde devam ettiğini, varsa Şirketimiz ile olan ilişkiniz kapsamında irtibat halinde olduğunuz müdürlük/şube bilgisini ve şirketimiz ile olan ilişkinizi açıklayan her türlü açıklamayı yazınız.
Çalışan
Eski çalışan
İş ortağı/Danışman
Ziyaretçi
Tedarikçi/Hizmet Sağlayıcı
Müşteri
Kullanıcı/üye
Diğer (Lütfen belirtiniz.)

3. Talebiniz (Doldurulması zorunlu alan)*
Lütfen kişisel verilere ilişkin talep veya taleplerinizi aşağıda ilgili kutucuğu (X) ile işaretlemek suretiyle belirtiniz. İlgili kutucuğu seçerek talepte bulunmanız halinde, ilgili talep konusuna ilişkin sağlanması gereken bilgi ve belgeleri de işbu Form ile birlikte Şirketimize iletmeniz gerekecektir.

* Tebliğ’in 5.maddesinin 2.fıkrası gereğince, yapılacak başvurularda işbu başlık altında yer alan bilgilerin yer alması zorunludur. Bu nedenle, bu kısmın eksiksiz doldurulmasını, bilgilerin eksik ya da yanlış doldurulması halinde başvurunuzun Şirket tarafından dikkate alınmayacağını ve bu husustaki tüm sorumluluğun başvuru sahibinde olduğunu beyan ederiz.
Talep Seçim Sağlanması Gereken Bilgi/Belge
Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum İşlendiğini düşündüğünüz belirli bir veri varsa, lütfen bu tablo sonunda bırakılan boşlukta belirtiniz.
Eğer Şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum.

KVKK Mad 11/1 (b) 		Veri işleme faaliyetini öğrenmek istediğiniz belirli bir veri varsa, lütfen bu tablo sonunda bırakılan boşlukta belirtiniz.
Eğer Şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum.

KVKK Mad 11/1 (c) 		Hangi amaçla işlendiğini öğrenmek istediğiniz belirli bir veri varsa, lütfen bu tablo sonunda bırakılan boşlukta belirtiniz
Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.

KVKK Mad 11/1 (ç) 		Talebinize konu belirli bir veri varsa, lütfen bu tablo sonunda bırakılan boşlukta belirtiniz.
Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum.

KVKK Mad 11/1 (d) 		Lütfen eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizi ve nasıl düzeltilmesini istediğinizi bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya Form ekinde belirtiniz ve düzeltme talebinizi doğrulayan nüfus cüzdanı fotokopisi, fatura, ikamet belgesi gibi belgeleri

İş bu Form ekinde iletiniz.
Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin;

a) Silinmesini talep ediyorum.
b) Anonim hale getirilmesini talep ediyorum.

KVKK Mad 11/1 (e) 		a)
b) 		Lütfen işlenme sebebinin neden ortadan kalktığını düşündüğünüzü, silinmesini/yok edilmesini istediğiniz veriyi bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya Form ekinde belirtiniz ve varsa talebinizi tevsik edici diğer bilgi/belgeleri Form ekinde iletiniz.
Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum.

KVKK Mad 11/1 (f) 		Lütfen eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizi ve nasıl düzeltilmesini istediğinizi bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya Form ekinde belirtiniz ve düzeltme talebinizi doğrulayan nüfus cüzdanı fotokopisi, fatura, ikamet belgesi gibi belgeleri

İş bu Form ekinde iletiniz.
Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de;

a) Silinmesini talep ediyorum.
b) Anonim hale getirilmesini talep ediyorum.

KVKK Mad 11/1 (f) 		a)
b) 		Lütfen işlenme sebebinin neden ortadan kalktığını düşündüğünüzü, silinmesini/yok edilmesini istediğiniz veriyi bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya Form ekinde belirtiniz ve varsa talebinizi tevsik edici diğer bilgi/belgeleri Form ekinde iletiniz.
Şirketiniz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.

KVKK Mad 11/1 (g) 		Lütfen otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini düşündüğünüz verilerinizi ve aleyhinize olduğunu düşündüğünüz sonucu bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya Form ekinde belirtiniz ve varsa talebinizi tevsik edici bilgi/belgeleri Form ekinde iletiniz.
Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazmini talep ediyorum.

KVKK Mad 11/1 (h) 		Lütfen kişisel verilerinizin neden kanuna aykırı olarak işlendiği kanaatinde olduğunuzu, kanuna aykırı işleme faaliyeti ve uğradığınız zarar ile birlikte bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya form ekinde belirtiniz. Form ekinde talebinizi destekleyen/tevsik eden Kişisel Verileri Koruma Kurulu veya mahkeme kararlarını da iletebilirsiniz.

Lütfen yukarıda belirttiğiniz taleplerinize dair istenen bilgileri ve Form ekinde ilettiğiniz belgeleri aşağıda belirtiniz.

Şirketimiz tarafından başvurunuza verilecek yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini belirtiniz.
Elden teslim almak istiyorum
Adresime gönderilmesini istiyorum
E-posta adresime gönderilmesini istiyorum (Vekaleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekaletname olması gerekmektedir.)
İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

Tarafımıza iletilmiş olan başvurular Kanunun 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebin yukarıda belirlenen yöntemlerden birisi ile tarafımıza ulaştığı tarihten itibaren otuz (30) gün içerisinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili Kanunun 13. maddesi hükmü gereğince seçtiğiniz yazılı veya elektronik ortam aracılığı ile tarafınıza ulaştırılacaktır. Talebin ayrıca bir maliyet gerektirmesi durumunda Kurul tarafından yayımlanan “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Tebliği” ‘ne göre; on sayfanın üzerindeki her sayfa için 1 Türk Lirası işlem ücreti; başvuruya cevabın CD, flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi halinde veri sorumlusu tarafından talep edilebilecek ücret, kayıt ortamının maliyetini geçmeyecek şekilde talep edilecektir.

İşbu formdaki bilgi ve belgelerde eksiklik olması halinde başvurunuzun değerlendirilebilmesi ve tarafınıza yanıt verilebilmesi için öncelikle eksik bilgi ve belgelerin tamamlanması talep edilecektir. Bu durum ise başvurunuzun yanıtlanması süresini uzatabilecektir. İşbu formda yer alan bilgileri hatalı olarak girmeniz halinde doğabilecek zararlardan Şirketimiz sorumlu değildir. İşbu formdaki bilgilerin teyidi için kimlik fotokopinizin işbu forma eklenmesi gerekmektedir.

Başvuru tarihi; yazılı başvurularda evrakın Şirketimize tebliğ edildiği tarih, diğer yöntemlerle yapılan başvurularda; başvurunun Şirketimize ulaştığı tarih olarak esas alınacaktır.

Kişisel veri sahibinin kendisi dışında bir kişinin talepte bulunması için konuya ilişkin olarak kişisel veri sahibi tarafından başvuruda bulunacak kişi adına düzenlenmiş özel vekâletname bulunmalıdır.

Konuyla ilgili detaylı bilgiye, Şirketimizin internet sitesinde www.gokayecza.com bulunan KVKK kısmındaki bilgi ve belgeler aracılığıyla ulaşabilirsiniz.


Tarih   :

Başvurucunun Adı Soyadı   :

İmza (Yazılı başvurularda zorunludur) :

Başvurunun Gönderileceği Adres: Gökay Ecza Deposu Sanayi ve Ticaret A.Ş.  Balgat, Barış Manço Cad. No:37, 06520 çankaya/Ankara


Dok No: 37, Rev. No – Tarih: 0 – 28.01.21